Podem classificar en 14 punts els més importants a valorar en una assegurança mèdica d'empresa.

1. Cobertures
2. Serveis inclosos
3. Serveis opcionals
4. Plans opcionals
5. Límits
6. Autoritzacions
7. Carències
8. Qüestionari de Salut
9. Preexistències
10. Períodes oberts
11. Exclusions
12. Límits d’edat
13. Àmbit territorial
14. Prima

Como es pot comprovar, la prima la nomenaré al final perquè, sense haver analitzat bé tota la resta, és una dada que pot donar a molts equívocs.

1. Cobertures

Analitzar les cobertures i veure quines especialitats entren i quines podria ser que no. Per això, comptar amb l'ajuda de persones expertes en aquestes assegurances obtindrem un comparatiu entre diferents plans que ens puguin proposar.

No m'estendré enumerar-les totes ni el detall, però sí les principals:

• medicina general i pediatria,
• ginecologia i obstetrícia,
• rehabilitació,
• probes diagnòstiques,
• oncologia,
• hospitalització
• pròtesis internes,
• trasplantaments,
• psiquiatria i psicologia
• odontoestomatologia
• medicina preventiva: aparell digestiu, cardiologia, urologia, ginecologia, etc.

També cal tenir en compte que no tots els centres mèdics concertats tenen totes les especialitats. Aquesta dada gairebé sempre queda amagada en una proposta.

2. Serveis inclosos

Saber quins serveis inclosos porta un pla de salut d'empresa perquè ajudin a la protecció dels assegurats i sigui tan interessant.

• Telèfons 24 hores
• Telemedicina amb accés directe a facultatius de la medicina
• App amb consultes mèdiques a distància
• Segona Opinió Mèdica per diagnòstics greus preocupants

3. Serveis Opcionals

Saber quins altres serveis opcionals tenen concertats a un cost més baix de mercat porta inclòs un pla de salut d'empresa, que tampoc no ho dóna la sanitat pública i que des de l'empresa pot promoure si hi veu la necessitat.

• Revisions mèdiques
• Gestió del Pes i Intoleràncies alimentaries
• Cordó umbilical i Perfils genètics
• Tractaments de fertilitat
• Logopèdia i foniatria
• Fisioteràpia i Osteopatia
• Cirurgia refractiva amb làser
• …

4. Plans opcionals

Saber quins plans opcionals es podrien contractar, com el de farmàcia, plans dentals, medicina alternativa, etc.

5. Límits

Tenir en compte els Límits per:

• Nombre de sessions,
• Import de la despesa global anual o per servei mèdic determinat,
• Si hi ha copagaments i si aquests van a percentatge o a un import fix,
• Durada en el temps (per exemple, dies d'ingrés hospitalari).

És important tenir molt clar el que ens ofereix l'assegurança i no deixar-nos enlluernar per ofertes econòmicament atractives que no compleixin les necessitats de les persones de la nostra empresa, ja que davant d'un problema desatès, ve un problema afegit empresarial i les males notícies volen.

L'empresa, si vol un bon servei i atenció, necessita contractar amb un proveïdor especialitzat en col·lectius que s'avanci als esdeveniments i que cada any ampliï el condicionat amb més garanties d'acord amb la realitat del moment.

6. Autoritzacions

Són aquells permisos que la companyia emet amb un document que cal presentar davant del centre on ens han de fer la prova o intervenció.

Les companyies més especialitzades en col·lectius d'empresa, cada cop més, donen més facilitats en l'obtenció de les autoritzacions i afegiria que, en poques, els mateixos centres s'encarreguen de sol·licitar-les i rebre-les directament evitant la feina i el temps a dedicar per part de l'assegurat i facilitant l'execució de proves seguides en una mateixa jornada.

7. Carències

Per tal d'evitar que una persona contracti una assegurança de salut només per fer-se alguna prova mèdica, tractament o intervenció quirúrgica i després es doni de baixa, les asseguradores de salut estableixen períodes de carència per a determinats serveis.

Les carències són el temps d'espera per poder accedir a alguns serveis mèdics un cop entra en vigor la pòlissa.

Les més comunes són les que afecten l'embaràs, el part i el postpart, a més d'hospitalització, trasplantaments, reproducció assistida, que solen ser entre sis i dotze mesos.

Abans de contractar una assegurança de salut cal conèixer quins són els períodes de carència de les diverses prestacions mèdiques, ja que fora dels períodes oberts, els empleats poden adherir els seus familiars si no ho han fet abans i se les trobaran.

8. Qüestionari de Salut

És un qüestionari que qualsevol persona que opti per adherir-se a una pòlissa de salut haurà de respondre referit al seu estat físic, mental actual i passat.

Aquest qüestionari acostuma a ser per escrit o per via telefònica, en ser cridada per una persona mèdica. Això dependrà de la companyia que es tracti.

A efectes dels col·lectius d'empresa, és interessant que sigui telefònic, ja que evita caure en errors de protecció de dades personals.

Al qüestionari s'evidenciaran les preexistències de la persona aspirant i segons sigui se us sol·licitarà aportar informes mèdics que manifestin el seu estat actual.

9. Preexistències

Les preexistències són les malalties, els defectes o les intervencions patides amb antelació a la contractació de l'assegurança.

Aquestes preexistències cal declarar-les al Qüestionari de Salut, sota pena de caure en falsedat si no es fa, ja que tard o d'hora podran saber-ho i ens poden expulsar de la pòlissa, sense més preàmbuls, a més de no ser atesos. Hem de tenir en compte que els metges són professionals i detecten amb facilitat quan alguna malaltia o intervenció ja ha passat amb antelació a la visita i el personal administratiu veuran si ha estat amb antelació a l’adhesió a la pòlissa.

10. Períodes oberts

Als col·lectius de salut d'empresa les companyies solen donar un període obert durant el qual els empleats poden adherir-se i adherir als seus familiars sense haver d'emplenar un Qüestionari de Salut.

És important que els coneguin ja que, transcorregut aquest període, les preexistències que declararien potser no els permetrien estar assegurats, i tindrien carències per segons quines actuacions mèdiques que exigirien una espera de 6, 8 o fins i tot 12 mesos, en el moment de l'adhesió o tenir exclusions particulars.

Veure la quantitat de carències que les companyies apliquen és una dada significativa, però potser una dada que de vegades no se li dóna la deguda importància és la durada dels períodes oberts i els casos en què s'apliquen:

• Inici de la pòlissa (poden variar d'un o dos mesos)
• Inici d’un contracte laboral (un mes)
• Quan es contrau matrimoni o es declara parella de fet (un mes)
• Naixement (naixement un mes a posteriori)
• Adopció de fills, (un mes d'anterioritat)
• Data de renovació (un mes)

Per descomptat, no totes les companyies donen ni períodes oberts ni en donen tanta varietat, per la qual cosa és important tenir-ho ben clar abans de decidir.

Per a un departament de persones, un proveïdor que faciliti l'entrada als empleats, sense haver de sol·licitar-li la informació sobre les seves preexistències, és un alleugeriment per la possibilitat que no siguin admesos o els posin traves a determinades situacions.

Amb la protecció de les dades personals, aquesta tasca es porta molt tancada i difícilment algú des de fora podria solucionar una negativa d'adhesió o d'exclusió.

11. Exclusions

Les exclusions d'una assegurança de salut són els supòsits (malalties, diagnòstics, tractaments o estats físics) que les asseguradores no cobriran en cap cas, per tant, hem de conèixer quins supòsits exclou la pòlissa.

Les exclusions són comunes a totes les assegurances i en les assegurances mèdiques no són menys i estan especificades en el condicionat general de la pòlissa.

Les malalties congènites en són un bon exemple.

 Límits d’edat

En general, les propostes d'algunes companyies les primes van en funció de l'edat dels assegurats, variant segons trams d'edat.

A les més especialitzades donen una prima única tant per als empleats com per als seus familiars, depenent del nombre d'assegurats a adherir.

Al càlcul de la prima es tindrà en compte la piràmide d'edat dels empleats per calcular la freqüència i la despesa en general probable i així es garantirà un equilibri.

Normalment hi ha límits d'edat d'adhesió que poden anar dels 65 als 70 anys.

Els límits d'edat dels fills dependents, en un col·lectiu de salut, normalment són els 25 anys, a partir de l'edat dels quals ja han de ser titulars.

13 Àmbit territorial

Normalment l'àmbit territorial o la cobertura geogràfica és a nivell de tota la península, però cal comprovar-ho.

A més, si el pla és de reemborsament, saber si entra el reemborsament a l’estranger i el seu percentatge.

L'assistència en viatge a l'estranger no està pensada per cobrir atenció de malalties preexistents abans del viatge, per la qual cosa es limita als accidents i les malalties sorgides d'improvís a l'estada a l'exterior.

Per a persones que viatgen amb freqüència és molt aconsellable contractar una assegurança d'assistència en viatge de negocis específica que a més de tenir uns límits elevats en assistència sanitària a tot el món, tenen moltes altres cobertures que solucionen imprevistos del viatge i que la pòlissa de salut no contempla. A més de cobrir amb un capital la mort i la invalidesa absoluta.

13. Prima

La prima és el preu de l'assegurança anual renovable, encara que les assegurances de salut normalment es paguen mensualment.

Ja que es tracta d’una assegurança com la majoria d’assegurances temporals renovables, anual, cal preguntar si els assegurats podran donar-se de baixa del col·lectiu abans del venciment anual. Si el col·lectiu és obert, és a dir voluntari, és més difícil que ho puguin fer.

Com he comentat abans, les primes d'una pòlissa de salut col·lectiva sempre són més barates que les individuals. Podríem afirmar que el decrement ronda el 35% de mitjana. I hi ha primes que depenen de la piràmide d'edat de la plantilla i d'altres que no.

És important que abans d'informar dels avantatges d'estalvi fiscal que els empleats tindran l'empresa hagi pres la decisió de si ofereix una retribució en espècie, però flexible, és a dir, que la voluntat del pagament recau totalment en l'empleat, o serà un col·lectiu tancat que ho pagarà l'empresa, el 100% o una part de la prima, ja que les primes són diferents i els càlculs d'aquest estalvi varien, tot i ser positius, en qualsevol cas.

Si necessites aclariments de tanta informació no dubtis a posar-te en contacte. Estem per ajudar-te.