14 Puntos importantes a valorar de un seguro médico privado
Podemos clasificar en 14 puntos los más importantes a valorar en un seguro médico de empresa.
- Coberturas
- Servicios incluidos
- Servicios opcionales
- Planes opcionales
- Límites
- Autorizaciones
- Carencias
- Cuestionario de Salud
- Preexistencias
- Períodos abiertos
- Exclusiones
- Límites de edad
- Ámbito territorial
- Prima
Como se puede comprobar, la prima la nombraré al final porque, sin haber analizado bien todo lo demás, es un dato que puede dar a muchos equívocos.
- Coberturas
Analizar las coberturas y ver qué especialidades entran y cuáles podría ser que no. Para ello contar con la ayuda de personas expertas en dichos seguros obtendremos un comparativo entre distintos planes que puedan proponernos.
No me extenderé enumerarlas todas ni su detalle, pero sí las principales:
- medicina general y pediatría,
- ginecología y obstetricia,
- rehabilitación,
- pruebas diagnósticas,
- oncología,
- hospitalización
- prótesis internas,
- trasplantes,
- psiquiatría y psicología
- odontoestomatología
- medicina preventiva: aparato digestivo, cardiología, urología, ginecología, etc.
También hay que tener en cuenta que, no todos los centros médicos concertados tienen todas las especialidades. Este dato casi siempre queda escondido en una propuesta.
- Servicios incluidos
Saber qué servicios incluidos lleva un plan de salud de empresa para que ayuden a la protección de los asegurados y sea tan interesante.
- Teléfonos 24 horas
- Telemedicina con acceso directo a facultativos de la medicina
- App con consultas médicas a distancia
- Segunda Opinión Médica para diagnósticos graves preocupantes
- Servicios Opcionales
Saber qué otros servicios opcionales tienen concertados a menor coste de mercado lleva incluido un plan de salud de empresa, que tampoco lo da la sanidad pública y que desde la empresa puede promover si ve la necesidad.
- Chequeos
- Gestión del Peso e Intolerancias alimentarias
- Cordón umbilical y Perfiles genéticos
- Tratamientos de fertilidad
- Logopedia y foniatría
- Fisioterapia y Osteopatía
- Cirugía refractiva con láser
- …
- Planes opcionales
Saber qué planes opcionales se podrían contratar, como el de farmacia planes dentales, medicina alternativa, etc.
- Límites
Tener en cuenta los Límites por:
- número de sesiones,
- Importe del gasto global anual o por servicio médico determinado,
- Si hay copagos y si esos van a porcentaje o a un importe fijo,
- Duración en el tiempo (por ejemplo, días de ingreso hospitalario).
Es importante tener muy claro lo que nos ofrece el seguro y no dejarnos deslumbrar por ofertas económicamente atractivas que no cumplan las necesidades de las personas de nuestra empresa, pues ante un problema desatendido, viene un problema añadido empresarial y las malas noticias vuelan.
La empresa, si quiere un buen servicio y atención, necesita contratar con un proveedor especializado en colectivos que se adelante a los acontecimientos y que cada año amplíe el condicionado con más garantías acordes a la realidad del momento.
- Autorizaciones
Son aquellos permisos que la compañía emite con un documento que hay que presentar ante el centro donde nos deben realizar la prueba o intervención.
Las compañías más especializadas en colectivos de empresa, cada vez más, dan mayores facilidades en la obtención de las autorizaciones y añadiría que, en pocas, los mismos centros se encargan de solicitarlas y recibirlas directamente evitando el trabajo y tiempo a dedicar por parte del asegurado y facilitando la ejecución de pruebas seguidas en una misma jornada.
- Carencias
Con el fin de evitar que una persona contrate un seguro de salud sólo para hacerse alguna prueba médica, tratamiento o intervención quirúrgica y luego se dé de baja, las aseguradoras de salud establecen periodos de carencia para determinados servicios.
Las carencias son el tiempo de espera para poder acceder a algunos servicios médicos una vez entra en vigor la póliza.
Las más comunes son los que afectan al embarazo, al parto y al postparto, además de hospitalización, trasplantes, reproducción asistida, que suelen ser de entre seis y doce meses.
Antes de contratar un seguro de salud es necesario conocer cuáles son los periodos de carencia de las diversas prestaciones médicas, puesto que fuera de los períodos abiertos, los empleados pueden adherir a sus familiares si no lo han hecho antes y se las encontrarán.
- Cuestionario de Salud
Es un cuestionario que cualquier persona que opte por adherirse a una póliza de salud deberá responder, referido a su estado físico, mental actual y pasado.
Dicho cuestionario acostumbra a ser por escrito o por vía telefónica, al ser llamada por una persona médica. Eso dependerá de la compañía que se trate.
A efectos de los colectivos de empresa, es interesante que sea telefónico ya que evita caer en errores de protección de datos personales.
En el cuestionario se evidenciarán las preexistencias de la persona aspirante y según sea se le solicitará aportar informes médicos que manifiesten su estado actual.
- Preexistencias
Las preexistencias son las enfermedades, defectos o intervenciones sufridas con antelación a la contratación del seguro.
Dichas preexistencias hay que declararlas en el Cuestionario de Salud, bajo pena de caer en falsedad si no se hace, pues tarde o temprano podrán saberlo y nos pueden expulsar de la póliza, sin más preámbulos, además de no ser atendidos. Hemos de tener en cuenta que los médicos son profesionales y detectan con facilidad cuando alguna dolencia o intervención ya ha ocurrido con antelación a su visita y el personal administrativo verán si ha sido con antelación a la adhesión a la póliza.
- Períodos abiertos
En los colectivos de salud de empresa las compañías suelen dar un período abierto durante el cual los empleados pueden adherirse y adherir a sus familiares sin tener que cumplimentar un Cuestionario de Salud.
Es importante que lo conozcan puesto que, transcurrido dicho período, las preexistencias que declararían quizás no les permitirían estar asegurados, y tendrían carencias a según qué actuaciones médicas que exigirían una espera de 6, 8 o incluso 12 meses, en el momento de la adhesión o tener exclusiones particulares.
Ver la cantidad de carencias que las compañías aplican es un dato significativo, pero quizás un dato que a veces no se le da la debida importancia es la duración de los períodos abiertos y los casos en los que se aplican:
- Inicio de la póliza (pueden variar de uno o dos meses)
- Inicio de un contrato laboral (un mes)
- Cuando se contrae matrimonio o se declara pareja de hecho (un mes)
- Nacimiento (nacimiento un mes a posteriori)
- Adopción de hijos, (un mes de anterioridad)
- Fecha de renovación (un mes)
Por supuesto, no todas las compañías dan ni períodos abiertos ni dan tanta variedad de los mismos, por lo que es importante tenerlo bien claro antes de decidir.
Para un departamento de personas, un proveedor que facilite la entrada a los empleados, sin tener que solicitarle la información sobre sus preexistencias, es un alivio por la posibilidad de que no sean admitidos o les pongan cortapisas a determinadas situaciones.
Con la protección de los datos personales, esa labor se lleva muy cerrada y difícilmente alguien desde fuera podría solucionar una negativa de adhesión o exclusión.
- Exclusiones
Las exclusiones de un seguro de salud son los supuestos (enfermedades, diagnósticos, tratamientos o estados físicos) que las aseguradoras no cubrirán en ningún caso, por lo que debemos conocer qué supuestos excluye la póliza.
Las exclusiones son comunes en todos los seguros y en los seguros médicos no son menos y están especificadas en el condicionado general de la póliza.
Las enfermedades congénitas son un buen ejemplo.
- Límites de edad
En general las propuestas de algunas compañías las primas van en función de la edad de sus asegurados, variando según tramos de edad.
En las más especializadas dan una prima única tanto para los empleados como sus familiares, dependiendo del número de asegurados a adherir.
En el cálculo de la prima se tendrá en cuenta la pirámide de edad de los empleados para calcular la frecuencia y el gasto en general probable y así se garantiza un equilibrio.
Normalmente hay límites de edad de adhesión que pueden ir de los 65 años a los 70 años.
Los límites de edad de los hijos dependientes, en un colectivo de salud, normalmente son los 25 años, a partir de cuya edad ya deben ser titulares.
13 Ámbito territorial
Normalmente el ámbito territorial o la cobertura geográfica es a nivel de toda la península, pero es conveniente comprobarlo.
Además, si el plan es de reembolso, saber si entra el reembolso en el extranjero y su porcentaje.
La asistencia en viaje al extranjero no está pensada para cubrir atención de enfermedades preexistentes antes del viaje, por lo que se limita a los accidentes y enfermedades surgidas de improviso en la estancia en el exterior.
Para personas que viajan con frecuencia es muy aconsejable contratar un seguro de Asistencia en viaje de negocios específico que además de tener unos límites elevados en asistencia sanitaria en todo el mundo, tienen muchas otras coberturas que solucionan imprevistos del viaje y que la póliza de salud no contempla. Además de cubrir con un capital la muerte y la invalidez absoluta.
- Prima
La prima es el precio del seguro anual renovable, aunque los seguros de salud normalmente se pagan mensualmente.
Ya que se trata de un seguro como la mayoría de seguros temporales renovables, anual, hay que preguntar si los asegurad0s podrán darse de baja del colectivo antes del vencimiento anual. Si el colectivo es abierto, es decir voluntario, es más difícil que puedan hacerlo.
Como he comentado antes, las primas de una póliza de salud colectiva de empresa siempre son más baratas que las individuales. Podríamos afirmar que el decremento ronda el 35% de media. Y hay primas que dependen de la pirámide de edad de la plantilla y otras que no.
Es importante que antes de informar de las ventajas de ahorro fiscal que los empleados tendrán la empresa haya tomado la decisión de si ofrece una retribución en especie, pero flexible, es decir que la voluntad del pago de la misma recae totalmente en el empleado, o será un colectivo cerrado que lo pagará la empresa, el 100% o una parte de la prima, puesto que las primas son distintas y los cálculos de ese ahorro varían, a pesar de ser positivos, en cualquier caso.
Si necesitas aclaraciones de tanta información no dudes en ponerte en contacto. Estamos por ayudarte.